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Autoversicherung

Fahrzeug-Daten

Fahrzeug Marke
Nummer der Kontrollschilder
Aufbau
Modell oder Typenschein-Nr.
Stamm-Nr.
Hubraum ccm
1. Inverkehrssetzung
Katalogpreis CHF
Wert Zubehör CHF
Heutige Versicherungs-Gesellschaft
Heutiger Kilometer-Stand km
Wieviel Kilometer fahren Sie durchschnittlich pro Jahr
Selbstbehalt Haftpflichtversicherung
Selbstbehalt Vollkasko
Versicherungsdeckung
 Haftpflicht
 Teilkasko
 Vollkasko
 Parkschaden
 Scheinwerfer normal
 Xenon-Scheinwerfer
Wünschen Sie einen Bonusschutz
 ja
 nein
Wünschen Sie eine Insassen-Versicherung für Tod und Invalidität
 ja für alle Insassen
 ja nur für Lenker
 ja nur für Mitfahrer
 nein
Wünschen Sie eine Fahrzeug-Assistance
 ja nein
Wünschen Sie Deckung bei Grobfahrlässigkeit
 ja nein
Reiseeffekten und mitgeführte Waren
Fahrzeug geleast
Standort während der Nacht
Heutige Bonusstufe in %
Haftpflicht
Vollkasko

Kunden-Daten

Firmenfahrzeug
 ja
 nein
Firma oder Name des Versicherungsnehmers
Vorname und Name des Hauptlenkers: (wenn nicht gleich wie oben)
Adresse
PLZ / Ort
   
Geburtsdatum des Hauptlenkers
Datum Führerausweis des Hauptlenkers
Nationalität
Ausländerausweis
Ihre Email
Telefoonnummer
Haftpflichtschäden in den letzten 5 Jahren
 ja
 nein
Anzahl Schäden
gesamte Schadensumme
Kaskoschäden in den letzten 5 Jahren
 ja
 nein
Anzahl und Art der Schäden
gesamte Schadensumme
Parkschäden in den letzten 5 Jahren
 ja
 nein
Anzahl Schäden
gesamte Schadensumme
Führerausweisentzug in den letzten 5 Jahren
 ja
 nein
wie lange
weshalb
Kontaktwunsch
Opmerking
 


   


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